责任限制申请书（供海损事故责任用）

申请人：（写明名称、国籍、地址等）

法定代表人：

  本申请人所属（写明船籍、船名），于хх年хх月хх日хх时хх分在    （写明港口或海域名称及其经纬度）发生海损事故，给    （写明受损害方的国籍、名称）造成重大经济损失。根据    （援引海商法有关规定，国际惯例或司法解释）的规定，特提出限制赔偿责任的申请如下：

  （写明请求限制责任的债权种类、金额和责任限制总额等）。

此致

中华人民共和国      海事法院

附件：（写明享有责任限制权的证明材料的名称、件数）

                              申请人：

                              年 月 日

                              （公章）