钟山县医疗保障局2020年工作总结和2021年工作计划2020年，在自治区医保局、市医保局以及县委县政府的领导下，我局始终以人民为中心，坚持以保障参保人员的根本利益、维护医保基金安全、打赢疫情防控阻击战以及决战决胜脱贫攻坚为目标，突出重点，攻克难点，打造亮点,全力推动全县医疗保障事业新发展。现将我局2020年工作总结和2021年工作计划报告如下：一、基本情况（一）坚定不移加强党的建设，推进法治政府建设1.强化党对医保工作的领导。坚决贯彻落实**书记重要指示批示精神和国家、自治区的决策部署，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题。抓好政治理论学习教育，强化意识形态工作，牢筑党员干部思想防线。2.提高政治站位，狠抓落实脱贫攻坚工作。把“脱贫攻坚”作为首要政治任务来抓，党组书记黄佩馨同志亲自组织谋划部署，抓落实。带头学习研讨，引领并推动了党组班子和党支部成员及全体干部学习《**书记新时代中国特色社会主义思想学习纲要》和《**书记关于扶贫工作重要论述》等书目,以**书记关于扶贫工作重要论述为指导,特别是在决战决胜脱贫攻坚座谈会上的讲话精神,党组书记黄佩馨同志发挥党组书记的带头作用聚焦脱贫攻坚领域存在的问题和不足,带领党组班子，指导支部党员开展学习,通过局党组会议、专题学习研讨会、支部三会一课等多种形式，研究部署医保扶贫工作，带头转作风、做好调研工作，找准工作思路。3.加强思想政治建设，不断强化政治引领。突出学习重点，强化理论学习。以党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，**书记新时代中国特色社会主义思想及**书记系列重要讲话精神特别是**书记在中央和国家机关党的建设工作会议上的讲话精神为主要内容，进一步增强了领导班子成员的理想信念，强化了理论武装，增强了贯彻落实党中央自治区、市委、县委及县直机关工委党建工作的重大决策部署自觉性。4.从严党内政治生活，全面增强党组织活力。坚持民主集中制原则，凡“三重一大”事项经班子集体研讨决策，党组书记坚持做到末位表态发言。认真组织支部成员观看警示教育片，不断提高支部创造力、凝聚力和战斗力。严格按照标准抓好党费收缴，每位党员都能自觉、自愿、按月到组织委员处交纳党费。5.从严治党，全面加强党风廉政建设工作。通过学习相关学习资料，进一步加强党风廉政建设、意识形态、脱贫攻坚的学习意识。在党风廉政建设工作中，规范学习并长期抓好党组成员带头做好履行责任，注重“一岗双责”。我局党员干部时刻紧绷纪律作风这根弦，存戒惧、知敬畏、守底线；党组织要进一步提高政治站位，深入贯彻落实**书记关于加强作风建设重要批示精神，严格落实《党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定》要求，持之以恒抓好作风建设，不断巩固拓展中央八项规定精神，弘扬新风正气。（二）业务开展工作情况1.医保征缴方面截止目前，全县基本医疗（含职工、居民）参保人数为389413人（其中：城镇职工基本医疗保险24939人；城乡居民基本医疗保险364474人）；生育保险参保人数分别为15865人。截止到2020年6月份，根据贺医保〔2020〕2号文，我县申请缓缴的企业共计9家，阶段性缓缴合计19.6万，阶段性减免企业2月至3月的企业3%部分金额约67万。2.基金收支方面截至2020年9月30日，基本医疗保险征缴收入：城镇职工基本医疗保险基金征缴收入6417万元；城乡居民基本医疗保险基金征缴收入9182万元（其中2020年征缴收入9117.61万元，2021年征缴收入65.32万元）。基本医疗保险基金支出：城镇职工基本医疗保险支出4973万元；城乡居民基本医疗保险支出15583万元；生育保险基金支出312万元。（三）医保扶贫方面1.2020年度建档立卡贫困户基本医疗保险参保情况。截至2020年10月19日，我县建档立卡贫困户人口77525人，应参保77490人（核减35人：其中现役军人34人，失踪1人），已参保77490人，参保率100%。2.财政补贴政策享受情况。根据有关政策文件，参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困户差异化享受个人缴费补助，全县建档立卡贫困户共76310人享受个人参保缴费财政补助政策，其中两年扶持期及未脱贫38823人、2016－2017年脱贫户22076人、2014—2015年退出户15411人。3.建档立卡贫困医疗费用政府兜底服务采购工作。2020年6月12日，在经过两次延长报名时间以及更改招投标方式后，《钟山县建档立卡贫困户健康扶贫（医疗费用政府兜底）服务采购》招投标已经顺利完成并于6月16日与中标的中国人民财产保险贺州分公司签订服务协议。4.建档立卡贫困人口患病住院报销情况。截至2020年10月15日，在县域内定点医疗机构住院或按规定转诊的建档立卡贫困户住院17302人次，住院总费用7999.9万元，报销总额7620.75万元，报销比例为95.26%。5.建档立卡贫困人口特殊慢性病患病人员门诊报销情况。截至2020年10月15日，全县建档立卡贫困户持29种门诊特殊慢性病卡、按规定在定点医疗机构就诊的门诊慢性病报销20724人次，费用总金额706.53万元，报销总额633.87万元，报销比例为89.71%。6.“先诊疗后付费”、“一单制、一站式”结算模式推行情况。全县所有定点医疗机构均实行“先诊疗后付费”服务模式，所有贫困人员在县域内定点医疗机构住院均享受“先诊疗后付费”政策；15家公立定点医疗机构均已设立“一单制、一站式”结算窗口，贫困人员在这15家定点医疗机构内因病住院均可实现“一单制、一站式”结算。截至目前建档立卡贫困户住院“一单制、一站式”结算9971人/15422人次，住院报销比例已达90%；门诊特殊慢性病“一单制、一站式”结算3584人/19253人次报销比例已达80%。（四）深化两项改革1.深化医保制度改革。根据国家、自治区、市级医保部门文件精神，进一步完善医保制度体系，严格执行上级相关文件，深化医保支付方式改革，统筹推进以疾病诊断相关分组(DRG)付费为主的支付方式改革，联合我县卫建局、财政局出台了《钟山县疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革工作方案》。督促各医疗机构按时间节点贯彻落实各项工作要求，为下一步推进我县DRG付费方式改革工作方案提供了依据，指明了方向。2.深化医药价格改革。根据《自治区医保局、自治区卫生健康委关于全面取消我区公立医疗机构医用耗材加成的通知》要求，落实取消耗材加成政策，及时弥补医疗机构因取消耗材加成减少的合理收入。结合医疗服务价格动态调整机制，适时调整部分医疗服务项目价格。为全面推进国家组织药品集中采购和试点扩大区域范围工作，根据《自治区医保局、工业和信息化厅、财政厅、人力资源社会保障厅、商务厅、卫生健康委、市场监管局、药监局、中国人民解放军桂林联勤保障中心关于印发全区落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作实施方案的通知》要求，通过带量采购、保证回款、调整支付政策等措施，实现药价明显降低，减轻患者药费负担，降低医保基金透支风险。（五）新冠肺炎疫情防控工作方面1.迅速落实疫情防控期间医疗保障专项救治资金。2020年1月26日我局医保中心已预拨医保专项资金100万元到钟山县人民医院作为我县新冠肺炎感染参保患者专项救治资金。2.精准实施办公场所和公共场所防控措施。因我局属医疗保障服务中心有涉及到对外服务窗口业务部门，已经分两批次搬迁至县政务中心，由政务中心进行统一的疫情防控管理工作。3.严格执行疫情防控期间出入措施。进入我局办公场所人员统一要求佩戴口罩，测量体温以及进行扫码、亮码出行制度。4.严格执行疫情防控消杀工作。在疫情防控期间，我局所有场所每天都进行两次及两次以上的消毒，包括：紫外线灯照射、百消净喷雾以及巴氏消毒液消毒。5.落实防护主体责任。在疫情期间，我局高度重视，及时动员部署，落实有效防控措，为工作人员配备了75%酒精、免洗手消液、口罩、一次性手套等消毒防护用品。6.加强舆论引导。疫情防控期间我局在户外LED屏、宣传栏、办公场所通道都及时张贴宣传海报以及各种防控政策，加强宣传教育以及正面舆论引导，同时及时在微信工作群向我局全体干部职工发布各种疫情期间政策宣传文件，加强疫情防控学习工作。7.严格执行小区对外防控工作。疫情防控期间，我局派出了两名党员同志参加了“寿城战役专班”，对我县两个三无小区进行值守工作，工作期间严格落实各项疫情防控措施。二、工作亮点(一)基金监管成效情况1.2019年4月30日，在县政府小礼堂召开关于打击欺诈骗保维护基金安全动员会。2.2019年7月10日原钟山县社会保险事业管理局终止与钟山钟州医院签订的《贺州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》。于2019年9月18日已将钟州医院涉嫌违规线索移交钟山县公安局，据了解，截至目前，钟山县公安局对钟州医院涉嫌违规案件仍在进一步办理当中。3.2019年8月8日终止与钟山幸福医院签订的《贺州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，于2019年9月18日我局将钟山幸福医院涉嫌违规案件线索移交县公安局，截至目前，县公安局对钟山幸福医院涉嫌违规案件仍在进一步查处中。4.2019年12月26日，终止与钟山县心心大药房签订的《贺州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》。5.2019年12月，各医疗机构自查自纠违规金额895322.28元；已按要求全部存入钟山县医疗保障服务中心账户。6.2020年1月15日，制定《钟山县医疗保障局2020年度医保基金监管工作计划》。7.2020年4月27日，印发《《2020年钟山县医保基金监管集中宣传月活动工作方案》（钟医保发【2020】5号），在全县范围内开展为期一个月的“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传活动。8.在平时监管工作中进行线上线下监管，如医保系统审核、日常巡查、重点抽查、专项检查等。9.2020年6月10日，组织专家审核病历，共查出违规金额8848.38元。10.2020年7月1日，以党建引领、支部共建推动医保基金监管，在钟山镇第一小学举行以“打击欺诈骗保”为主题的党日活动，医保政策宣传从“娃娃”抓起。11.2020年7月25日，根据《钟山县医疗保障局钟山县卫生健康局关于印发开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作实施方案的通知》全县46家定点零售药店及18家定点医疗机构共自查自纠违规金额共415408.66元。下一步将对辖区内所有的医药机构进行监督检查全覆盖。（二）打击欺诈骗保方面1.高度重视、迅速行动。为规范医疗保障基金使用，保障基金安全，根据上级工作部署及要求，根据《广西壮族自治区医疗保障局关于2020年医保基金监管集中宣传月活动工作方案的通知》（桂医保发〔2020〕19号）、《贺州市医疗保障局关于2020年医保基金监管集中宣传月活动工作方案的通知》（贺医保发〔2020〕5号）等文件精神，我县4月份开展了为期一个月的“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传活动，活动取得了显著成效。2.突出重点，效果良好。一是贯彻落实上级统一部署，根据贺州市医疗保障局关于《贺州市2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案》贺医保发【2020】8号文件要求，在2019年年终考评专家审核病历共查出违规金额8848.38元，在自查自纠阶段，全县所有18家定点医疗机构及46家定点零售药店向我局提交自查自纠报告，此次自查自纠违规金额415408.66元。二是对各医药疗机构进行现场检查，检查中发现部分医疗机构存在挂床住院、轻症住院、B超影像医师无证执业、套餐式检查、过度使用高值耗材、不合理用药、村卫生室存在冒用参保人员名字报销等现象（具体详见检查清单）；部分定点零售药店存在执业药师营业时间不在岗、摆放非医保物品、处方管理不规范等问题。针对以上情况，均要求医药机构立行整改，严格规范医保医疗行为，对于涉嫌违规问题另行处理。（三）精简经办服务流程，助力建档立卡贫困户特殊慢性病患者搭上“健康快车”1.精简流程，确保慢性病卡快办速办。坚持“最多跑一次”经办理念，精简慢性病卡办理工作环节，通过当场办卡、直接换卡、立即发卡三种形式，全面优化流程，简化程序，减少群众跑腿和等待时间，提高办理效率，确保贫困慢性病患者享受医疗保障待遇。2.下沉服务，权限下放，确保慢性病卡应办尽办。我县精简流程，权限下放，确保贫困慢性病患者的医疗待遇保障。在县域内有5家乡镇（中心）卫生院设置慢性病认定服务点，能直接为疑似患有慢性病贫困人口提供现场健康体检和疾病诊断认定。由定点医疗机构2名及以上主治医师进行认定，并录入医疗保险系统，患者可享受相应的医疗待遇；在异地二级以上定点医疗机构就诊的，可凭相关检查诊断报告进行申请，经认定、备案后，即可享受相应的医疗待遇。同时，下沉服务，确保医保扶贫政策落到实处；不断加大宣传力度，提高政策知晓率，发动村干、组织人员全面做好查缺补漏。不定期组织专家组和医务人员分别到各乡镇开展“一条龙”现场诊查认定备案工作，并对行动不便患者提供上门服务。并通过充分调动各方力量，坚持人员下沉、检查下沉、设备下沉、服务下沉，切实提高贫困慢性病患者办卡覆盖率。截至2020年10月9日，共为患29种门诊特殊慢性病的建档立卡贫困人员7175人办理了慢性病卡。3.持续跟踪，确保政策落实不漏项。积极探索建立长效跟踪联系服务机制，持续抓好跟踪服务管理，保障贫困慢性病患者能够及时得到医疗救治，享受特殊慢性病补助政策。截至2020年10月15日，在县域内定点医疗机构住院或按规定转诊的建档立卡贫困户住院17302人次，住院总费用7999.9万元，报销总额7620.75万元，报销比例为95.26%；截至2020年10月15日，全县建档立卡贫困户持29种门诊特殊慢性病卡、按规定在定点医疗机构就诊的门诊慢性病报销20724人次，费用总金额706.53万元，报销总额633.87万元，报销比例为89.71%。有效解决因病致贫、因病返贫问题，为如期实现整县脱贫摘帽目标任务奠定坚实的基础。（四）突破难点实现“村医通”医保直报全覆盖。我县通过大力推进“村医通”建设，不仅解决了城乡参保居民“看病难、看病贵”问题，同时也提高了钟山县城乡参保居民的获得感和幸福感。截至9月29日，全县村级定点医疗机构开展直报业务43223人次，涉及统筹支付金额625558.38元。（五）加大宣传，确保医保政策落实落地内容丰富、形式多样、创新开展医保宣传工作，以愚公移山的精神致力于医保政策的宣传工作，逐步突破政策宣传不到位的瓶颈，取得了一定的成效，通过开展医疗保障宣传服务活动，促进医保扶贫政策、医保基金知识、全覆盖。1.“线上线下”多方位宣传医保有关法律政策。引导参保人员关注“广西医保”，充分利用微信公众号、主流媒体、宣传栏、户外LED屏等，进行多层次、全方位宣传。以全县113家定点医疗机构（含村卫生室）、46家定点零售药店为主要宣传场所，以打击欺诈骗保为宣传重点，在医保经办业务大厅、医疗机构摆放宣传展板18版，在医药机构悬挂横幅（电子显示屏）80条、张贴海报63张、发放宣传折页20000张。组织医保工作人员50人次主动到各医药机构进行现场说法，从基本医疗保险基金监管相关法律、法规及政策解读；欺诈骗取医疗保障基金行为投诉举报渠道和奖励办法；欺诈骗取医疗保障基金典型案例和先进事迹；基本医疗保险业务办理、缴费方式、就医流程和费用支付等方面，通过制作展板、悬挂横幅、张贴海报、发放资料、播放宣传动画等丰富多彩的宣传形式进行宣传。2.以扶贫政策明白人工作为契机，在贫困户明白人中开展医保扶贫的政策在明白人中开展医保政策宣传活动，让明白人成为每一个贫困户家庭中医保政策明白人的主力，成为医保扶贫宣传的第二梯队。3.探索开展“医保扶贫政策、医保基金安全从娃娃抓起”活动，取得了良好效果，通过在校学生、少先队员、共青团员首先学习医保政策、并倡议学生们回家与家人沟通、与邻居沟通等方式达到医保扶贫、医保基金安全知识进一步普及的目的，当好医保政策宣传员，同时也为即将长大成人的孩子们上好医保课，使他们从小知道基本医保、长大后成为医保政策的参与者、受益者和宣传员，今年共为在校学生发放将近7万份的宣传材料，等于在全县增加了近7万名医保宣传员，为医保扶贫宣传、医保基金安全培养了“后备军”。4.通过与新媒体合作，将医保扶贫政策和医保基金知识通过微信、广播、电视等宣传方式深入人心。在钟山县电视台进行视频宣传，为进一步强化定点医疗机构、定点零售药店和参保人员法制意识，自觉维护医疗保障基金安全创造了良好氛围。（六）积极推进长期护理保险、打造医养结合体系为贯彻落实党中央、国务院决策部署，深入推进医养结合发展，鼓励社会力量积极参与，进一步完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，更好满足老年人健康养老服务需求，根据卫生健康委等12部门联合印发《关于深入推进医养结合发展的若干意见》，钟山县医疗保障局积极开展医养结合工作，推进落实职工基本医疗保险长期护理保险制度，研究相关支撑政策，并在我局业务办理大厅增设长期护理保险专窗，截止目前我县已申请长期护理保险的有35名城镇职工，通过审批成功的有25名城镇职工，截止2020年10月份对申请审批通过的城镇职工补助137000元。三、存在问题（一）作为新组建的部门,任务重、队伍新、专业人才储备不足问题十分突出。医保经办处理的事务数量和难度不断增加，各股室办理的业务量非常大，压力剧增，但是股室人员配备严重不足，股室运行仍处于勉强维持的状态，难以有效提高能力，影响工作的顺利进展。(二)业务系统局限性。一是门诊特殊慢性病省外无法直报、省外个账无法刷卡。二是医疗救助直接结算系统覆盖范围不大，报销存在滞后性。目前银海“一单制”结算系统，只覆盖到市内医疗机构范围内，钟山县医疗救助对象患重大疾病到贺州市外看病就医时，无法在异地医院直接通过医疗救助银海系统“一单制”结算。而且需要患者自己先行垫付医疗费，不能很好的方便困难群众。手工做单情况不能录入系统，无法体现年度累计救助最高支付限额；医疗救助补助的对象存在不能及时拿材料报销或不了解医疗救助政策报销。（三）医保基金监管形势依然十分严峻。目前社会上诈骗城乡居民基本医疗保险基金的例子时有发生，异地住院发票难以鉴别真伪，增加了城乡居民基本医疗保险基金被不法分子骗套风险；由于工作人员业务水平及条件有限，对于“意外伤害”报销材料很难专业鉴别责任主体，可能会间接导致城乡居民基本医疗保险基金无谓的浪费；城乡居民基本医疗保险部分参保人员有部分人还没有社保卡（未领/未制）导致参保人员在省外就医不能直接结算。四、2021年工作计划（一）实干担当,攻坚克难,推动医疗保障事业高质量发展。医保局以**书记新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民为中心的发展思想,坚持保基本、可持续、全覆盖,坚持“尽力而为、量力而行”,围绕加强“党的建设”,深化“两项改革”,打好“三场硬仗”,提升"四项能力”,抓好“五项基础”,奋力推进医疗保障治理体系和治理能力现代化。（二）以加强党的建设为统领。坚决贯彻落实**书记重要指示批示精神和国家、自治区的决策部署,增强“四个意识”.坚定“四个自信”、做到“两个维护”。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果。加强党风廉政建设和队伍作风建设。强化党对医保工作的领导，为我县医疗保障事业高质量发展提供坚强政治保证。（三）打好医保脱贫攻坚战。围绕"两不愁三保障”目标,坚持问题为导向,充分发挥基本医保、大病保险、二次报销、医疗救助、政府兜底五重保障功能,扎实做好医保精准扶贫,全面落实医保扶贫“198”政策,继续做好贫困人口医保“一站式、一单制”结算,巩固住、稳定好医保扶贫工作成效。（四）强化激励机制、提高经办能力，树立良好的服务意识。加强医疗保险经办机构干部队伍的建设、改变干部管理模式，进一步完善目标责任体制，加强干部职工教育培训，切实提高干部职工的政策、业务等综合素质，做到“提笔能写、开口能说、问策能对,遇事能办”的要求,加强干部队伍作风建设，构建规范有序、功能完善的医疗保障服务体系，实行专业化服务，打造良好的服务环境，提高优质的服务质量。（五）加大对医保基金的监管力度，确保基金的安全完整。加强综合监控,实施联合惩戒,扩大检查覆盖面,从医疗机构延伸到医保经办机构。完善基金监管政策体系,建立健全医疗保障基金监管制度,规范监管程序，建立医保基金监管考核评价机制。严厉打击欺诈骗保,坚持底线思维,切实维护基金安全。（六）深化医保支付方式改革，推动DRG付费改革制度。2020年上半年，我县启动DRG付费方式改革工作，完成二级定点医疗机构DRG分组和分值确定，2020年下半年开始DRG付费方式模拟运行。2021年，全县二级定点医疗机构及符合条件的一级定点医疗机构实现DRG付费。2022年，覆盖县内所有定点一级、二级医疗机构DRG付费。（七）加大宣传力度，打击欺诈骗保行为。采取集中宣传、新闻媒体宣传、我局微信公众号、培训宣传、实地宣传、进村入户宣传、窗口宣传等多种形式，营造全社会关注并了解医疗保障政策的良好氛围营造。进一步规范医疗秩序，打击和整治医疗诈骗、虚假宣传、乱收费、骗保等医疗乱象，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。 钟山县医疗保障局2020年10月21日 免责声明：图文来源网络征集，版权归原作者所有。若侵犯了您的合法权益，请作者持权属证明与本站联系，我们将及时更正、删除！谢谢！