XXX环境保护局现场检查（勘察）笔录时间：_____年 月 日 时 分至 时 分地点:检查（勘察）人及执法证号：记录人： 工作单位：被检查单位名称： 法定代表人(负责人)姓名：现场负责人姓名： 职务： 身份证号码：地址： 电话： 传真：其他参加人姓名及工作单位：执法人员出示执法证件、表明身份的记录及被询问人的确认记录：告知当事人申请回避权利和配合调查义务的记录：现场情况：现场意见：现场负责人对笔录的审阅确认意见：现场负责人签名： 年 月 日检查（勘察）人签名: 年 月 日记录人签名： 年 月 日其他参加人签名： 年 月 日第 页共 页